Pflegegrad abgelehnt

Zuerst: die Frist sichern

Sie haben einen Monat ab Zugang des Bescheids Zeit, Widerspruch einzulegen. Läuft diese Frist ab, wird der Bescheid bestandskräftig und lässt sich nur noch über einen neuen Antrag angreifen.

Der Widerspruch ist formlos möglich. Ein Satz genügt zunächst: dass Sie gegen den Bescheid vom soundsovielten mit dem Aktenzeichen soundso Widerspruch einlegen und die Begründung nachreichen. Mehr braucht es im ersten Schritt nicht.

Schicken Sie das Schreiben nachweisbar, also per Einschreiben oder über das Online-Portal der Kasse mit Sendebestätigung. Bei einer Ablehnung ist der Nachweis des rechtzeitigen Zugangs später oft der entscheidende Punkt.

Erst danach beginnt die eigentliche Arbeit. Sie haben dann Zeit, sich das Gutachten anzusehen und in Ruhe zu begründen.

Das Gutachten anfordern

Der Bescheid der Pflegekasse enthält meist nur das Ergebnis, nicht die Begründung. Die steht im Gutachten des Medizinischen Dienstes, und darauf haben Sie einen Anspruch. Fordern Sie es schriftlich bei der Pflegekasse an, wenn es nicht ohnehin beilag.

Im Gutachten sehen Sie, wie die einzelnen Module bewertet wurden: Mobilität, kognitive Fähigkeiten, Verhaltensweisen, Selbstversorgung, Umgang mit Krankheit und Therapie sowie die Gestaltung des Alltags. Daraus ergeben sich die Punkte, aus denen der Pflegegrad berechnet wird.

Gehen Sie das Gutachten Punkt für Punkt durch und markieren Sie, wo die Einschätzung nicht zur gelebten Wirklichkeit passt. Genau diese Stellen sind Ihre Begründung.

Woran eine Ablehnung meistens liegt

In der Praxis wiederholen sich einige Muster.

Der gute Tag. Viele ältere Menschen reißen sich beim Besuch zusammen, wollen nicht hilflos wirken und schildern ihre Lage besser, als sie ist. Der Gutachter sieht dann eine Person, die aufsteht, spricht und wirkt, als käme sie zurecht.

Schwankender Zustand. Bei Demenz, Schmerzen oder psychischen Erkrankungen sagt eine Momentaufnahme wenig. Ein Termin am Vormittag zeigt oft nicht, was abends passiert.

Angehörige, die zu viel übernehmen. Wenn die Tochter alles vorbereitet hat, sieht die Wohnung geordnet aus und der Hilfebedarf wird unterschätzt. Bewertet werden soll aber, was die pflegebedürftige Person selbst kann, nicht wie es aussieht, wenn andere geholfen haben.

Fehlende Unterlagen. Diagnosen, Medikamentenpläne oder Berichte, die nicht vorlagen, konnten nicht berücksichtigt werden.

Was in die Begründung gehört

Allgemeine Aussagen wie „meine Mutter braucht mehr Hilfe" bewirken wenig. Wirksam sind konkrete, überprüfbare Angaben.

Ein Pflegetagebuch. Notieren Sie zwei bis vier Wochen lang, was Sie täglich übernehmen, mit Uhrzeit und Dauer. Waschen, Anziehen, Essen zubereiten, Erinnern an Medikamente, nächtliches Aufstehen. Das ist die stärkste Grundlage überhaupt, weil es der Momentaufnahme eine Dauerbeobachtung gegenüberstellt.

Ärztliche Unterlagen. Aktuelle Befunde, Entlassungsberichte, der Medikamentenplan, Stellungnahmen von Hausarzt oder Fachärztin.

Widerspruch zum Gutachten. Beziehen Sie sich auf einzelne Module und schildern Sie, was dort falsch eingeschätzt wurde. Je genauer der Bezug, desto schwerer lässt es sich abtun.

Bleibt die Kasse bei ihrer Entscheidung, folgt in der Regel eine erneute Begutachtung. Bitten Sie darum, dass eine Person dabei ist, die den Alltag kennt, und schildern Sie diesmal offen auch das, was schwerfällt.

Wenn der Widerspruch abgelehnt wird

Über den Widerspruch entscheidet ein Widerspruchsausschuss. Bleibt es bei der Ablehnung, bekommen Sie einen Widerspruchsbescheid. Dagegen können Sie innerhalb eines Monats Klage beim Sozialgericht erheben. Für Versicherte ist das Verfahren gerichtskostenfrei.

Unabhängig davon gibt es einen zweiten Weg: Verschlechtert sich der Zustand, stellen Sie einen neuen Antrag auf Höherstufung. Der ist jederzeit möglich und an keine Frist gebunden.

Wer kostenlos hilft

Wir sind eine Haushaltshilfe und geben keine Rechtsberatung. Für den Widerspruch selbst gibt es aber Stellen, die kostenlos oder sehr günstig unterstützen:

Die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI. Kostenlos, unabhängig und ein gesetzlicher Anspruch. Die Pflegestützpunkte in Gelsenkirchen und im Kreis Recklinghausen beraten auch Angehörige.

Sozialverbände wie VdK oder SoVD. Sie vertreten Mitglieder im Widerspruchs- und Klageverfahren. Der Jahresbeitrag ist niedrig, eine Wartezeit vor der Vertretung gibt es teilweise.

Die Verbraucherzentrale NRW berät zu Pflegeleistungen und prüft Bescheide.

Was wir tun können, ist die Zeit bis zur Entscheidung überbrücken. Bis ein Pflegegrad steht, lässt sich Hilfe im Haushalt privat buchen und später auf Kassenabrechnung umstellen. Wie das geht, steht unter Haushaltshilfe ohne Pflegegrad. Steht der Pflegegrad, greifen die Entlastungsleistungen der Pflegekasse.

Unterwegs sind wir in allen Stadtteilen, mit unserer Haushaltshilfe in Gelsenkirchen und unserer Haushaltshilfe in Gladbeck.